Occlusion Blog — клиническая окклюзиология понятным языком

С чего начать: от жалобы к диагностической восковой аппроксимации

Любая работа с окклюзией начинается не с артикулятора, а с формулировки проблемы пациента человеческим языком: «не могу жевать справа», «щелчок и усталость челюсти по утрам», «сколы на фронте», «не вписывается улыбка». Далее — короткая карта жалоб: когда началось, что провоцирует, что облегчает, как менялось. Мы фиксируем стоматологический анамнез (ортодонтия, протезирование, экстракции, травмы), общесоматический фон (стресс, бруксизм, апноэ, медикаменты, суставная гипермобильность). Осмотр — не «охота за пятнами красителя», а системный чек-лист: лицо (симметрия, носогубные, угол нижней челюсти), мышцы (болезненность, гипертонус), суставы (щелчок, крепитация, отклонение траектории), интраорально (стираемость, клиновидные дефекты, рецессии, высота клинических коронок). Регистрируем межокклюзионное соотношение, высоту нижней трети лица и резерв окклюзионного подъёма. Дальше — фото и цифровые оттиски: фронт, профиль, улыбка, окклюзальные снимки. Если болит — сначала краткосрочная стабилизация (миорелаксация, мягкая диета, НПВП по показаниям), а затем — диагностика. Центральное соотношение (ЦС) фиксируем надёжно: лицевой бовден, прикусные валики, метод по Поссельту или «leaf gauge». Переносим модели в артикулятор с соответствующим углом суставной головы и плоскостью Кампера/Франка, выставляем направляющие. Диагностический восковой ап — это «черновик будущего прикуса»: выравниваем окклюзионную плоскость, устраняем интерференции, проверяем вертикаль, пробуем желаемую эстетику. Ошибки новичка: пытаться «лечить красителем», не проверив позицию нижней челюсти; игнорировать мышечный компонент; путать адаптацию с компенсацией (пациент «привык», но стираемость растёт). Наша цель — добраться до причин (перегруз из-за интерференций, потеря вертикали, ротационные дислокации, преждевременные контакты) и сформулировать план коррекции: ортодонтия, селективное пришлифовывание, сплинт-терапия, восстановление высоты, адгезивная реконструкция или протезирование. Диагностика — это не длинный визит, а последовательность маленьких решений, каждое из которых приближает нас к прогнозируемому результату.

Сплинт-терапия — один из самых мощных и одновременно неправильно понимаемых инструментов. Сплинт не «лечит всё», он даёт окну мышечной релаксации и стабильной, воспроизводимой позиции суставной головки. Мы различаем стабилизационные (Michigan), декомпрессионные, репозиционные и ночные антибрукс-каппы; у каждого — показания и ограничения. Ошибки — универсальные «жёсткие ночные каппы на всех» и «мягкие трейнеры», которые лишь меняют путь закрывания. Правильный стабилизирующий сплинт создаёт равномерные двусторонние контакты в ЦС, защищает фронт от перегруза, обеспечивает руководящие плоскости клыков и переднюю направляющую для разобщения боковых зубов при латеротрузии/протрузии. Изготовление — не просто «отлить пластину»: регистрируем ЦС, переносим в артикулятор, моделируем плоскость и валидацию в кресле с красителем и папиросной бумагой 12–40 мкм. Пациент получает инструкции: режим ношения, гигиена, точки самоконтроля (утренняя расслабленность массетеров, исчезновение утренних «ломок», изменение амплитуды открывания, качество сна). Через 2–4 недели — контроль и микро-коррекция. Если симптомы уходят, планируем финализацию: восстановление высоты, ортодонтия, адгезивная или керамическая реабилитация. Если нет — ищем «шум» (стресс, медикаменты, апноэ), проверяем сустав (МРТ по показаниям), делаем ревизию сплинта. Важно честно объяснить пациенту: сплинт — это диагностический и защитный этап, не замена лечения. Для техники — чек-лист: одинаковая толщина базы, отсутствие «карманов» воздуха, аккуратно выведенные клыковые направляющие, минимум ретенций для чистки. В эстетических кейсах сплинт помогает «примерить» новую высоту до постоянных конструкций — пациент проживает функциональную модель и подтверждает комфорт. Так снижается риск переделок и разбивается миф, что «окклюзия — это магия»: это инженерия контактов плюс дисциплина.

Протокол реабилитации — это мост между диагностикой и долговечностью. Мы исходим из принципа «от простого к сложному»: сначала возвращаем опору (жевательные столбы), затем настраиваем направляющие (клыковая, фронтальная), и только потом доводим эстетику фронта. В частично беззубых участках имплантация должна учитывать будущую окклюзионную схему: положение имплантата под осевую нагрузку, распределение контактов, ширина окклюзионной площадки коронки. В адгезивных реставрациях критичны эмалевые края и адекватная толщина материала — тонкие «лепестки» на фронте шлифуются до света и ломаются при первой перегрузке. Селективное пришлифовывание — не «зло», а точный инструмент: мы убираем интерференции, которые мешают направляющим, но не «плоским катком» и не в одну сессию, а по этапам с фотографией контактов «до/после». Ортодонтия в окклюзионной реабилитации — не только про «красоту»: torque, tip и ротации меняют векторы жевательных сил, и даже «чуть-чуть» клыкового направления решает судьбу керамики на молярах. Финальный контроль — шаблон контактов: центрик — пятна одинаковой плотности на всех опорах, латератрузия — клыковая направляющая без «параллельных» контактных дорожек на молярах, протрузия — фронт держит с разгрузкой боковых. Пациент получает «паспорт прикуса»: фотографии, схему направляющих, режим ретейнеров/шины и правила поведения (кофе/лед/орешки, каппа для спорта и сна при эпизодах бруксизма, график проф-чистки). Мы объясняем, что окклюзия — это не «навсегда зацементированная красота», а система с износом, которую надо осматривать раз в 6–12 месяцев. Команда — врач, ортодонт, техник, гигиенист — пишет общий протокол, чтобы через год не оказалось, что «кто-то где-то подточил направляющую». Такой подход делает результат повторяемым и понятным, а не «раз везло — раз нет». В итоге окклюзионная реабилитация — это не про «идеальный прикус по учебнику», а про комфорт, защищённость тканей и прогнозируемость на годы.